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¿POR QUÉ LAS PERSONAS DEPRIMIDAS ABANDONAN LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL?

La terapia cognitivo conductual es uno de los tratamientos psicológicos recomendados por el National Institute for Clinical Excellence (NICE) para la depresión de cualquier gravedad. Sin embargo, es un recurso escaso que no es extraño que únicamente se proponga a aquellas personas con una depresión que no han respondido al tratamiento farmacológico o a aquellos pacientes que no quieren tomar medicación o que no la pueden tolerar por los efectos secundarios que les produce. Por otra parte, el número de casos en los que se efectúa una verdadera terapia cognitivo conductual parece ser sorprendentemente bajo (para más información vea en nuestro blog el artículo “EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC) NO ESTÁ RECIBIENDO EL TRATAMIENTO ADECUADO”).

La terapia cognitivo conductual de la depresión es considerablemente exigente ya que requiere que la persona deprimida acuda a un determinado número de sesiones y que realice trabajo para casa. Es decir, que traspase a su vida cotidiana las estrategias que ha aprendido durante las sesiones de terapia. El cumplimiento de las tareas para casa entre sesiones es fundamental para que la terapia cognitiva de la depresión tenga éxito. Sin embargo, los problemas para cumplir este requisito parecen ser más la norma que la excepción.

El conocimiento de las dificultades para seguir la terapia cognitivo conductual de la depresión no sólo es importante para los psicólogos cognitivo conductuales, sino que también puede ayudar a los médicos a informar a los pacientes y a decidir si la terapia cognitivo conductual de la depresión sería el tratamiento adecuado para cada caso. Recibir información del médico que deriva al paciente sobre los requerimientos de la terapia cognitivo conductual puede prepararle adecuadamente para decidir con conocimiento de causa si es el momento adecuado para iniciarla y, en su caso, para facilitar la vinculación al tratamiento y el cumplimiento de prescripciones. Como verá a continuación, las principales dificultades para completar la terapia cognitivo conductual para la depresión se relacionan con el trabajo para casa (especialmente con el miedo de no ser capaz de hacerlo bien), con la percepción de superficialidad de la terapia y con los mecanismos de evitación experiencial.

Un reciente estudio con pacientes con una depresión resistente al tratamiento farmacológico evaluó los motivos para no iniciar o para abandonar la terapia cognitivo conductual. 

Mediante cuestionarios estructurados se observó que la mayoría de las razones para no iniciar la terapia cognitivo conductual se relacionaron con dificultades para acudir a las sesiones bien por falta de tiempo o por tener otros compromisos, bien por el horario o la localización de la terapia. Los pacientes que empezaron la terapia cognitivo conductual pero la interrumpieron adujeron el mismo tipo de razones, pero también relacionaron la interrupción de la terapia con otros motivos más específicos como que no les hacía sentir mejor, que les hacía sentir confundidos o que les suponía demasiado trabajo de leer y escribir.

Tanto los pacientes que terminaron la terapia como aquellos que la interrumpieron habiendo realizado al menos una sesión refirieron haber obtenido un beneficio significativo del procedimiento terapéutico y del trabajo para casa. Sin embargo en las entrevistas en profundidad también pusieron de manifiesto algunas dificultades con la terapia cognitivo conductual:

Dificultades con el contenido y el procedimiento de la terapia

  • La sensación de que no se estaba tratando la verdadera causa de la depresión.
  • La dificultad de las técnicas de reestructuración cognitiva que, en algunos casos, hizo más difícil la relación con el terapeuta.
  • La terapia cognitivo conductual carecía de la profundidad suficiente para comprender su situación. En concreto, que no se exploró su biografía (especialmente su infancia), la raíz de sus problemas o no haber adquirido conciencia suficiente de por qué se sentían deprimidos.
  • Haber descubierto aspectos desagradables de si mismos, haber tenido que revisar episodios dolorosos de sus vidas.
  • Sentirse excesivamente presionados por el terapeuta.
  • Percibir la terapia como demasiado rígida e inflexible.
  • Tener un terapeuta excesivamente joven o poco experimentado.

 Trabajo para casa

Las principales dificultades con el trabajo para casa se refirieron a los registros de pensamientos y actividades que en terapia cognitivo conductual se utilizan para identificar y modificar los círculos viciosos de pensamientos, emociones y conductas negativas.

  • El trabajo para casa resultó desagradable cuando se relacionó con la sensación de no ser capaz de hacerlo bien, lo que en muchas ocasiones estuvo relacionado con experiencias escolares negativas y con haber sido criticados por ello.
  • Resultaba excesivamente difícil poner los pensamientos en palabras o por escrito.
  • No tener nada que escribir en los registros o no querer pensar en los desencadenantes del estado de ánimo depresivo, especialmente en aquellos casos en los que los mecanismos de negación y evitación experiencial eran más acusados.
  • El miedo a que los demás pudieran ver los registros de pensamientos, bien por vergüenza o por miedo a una posible estigmatización.
  • La insistencia del terapeuta en la necesidad de cumplir el trabajo para casa, lo que significaba que no les estaba escuchando lo suficiente.
  • No tener tiempo para hacer las tareas para casa y tener que dejarlas para el último día.

Probablemente, el mecanismo que mejor explique las dificultades descritas anteriormente sea el de la evitación experiencial. Las personas con depresión aprenden a evitar las situaciones conflictivas o estresantes, incluyendo los pensamientos dolorosos. Este problema es fácilmente subsanable si la terapia cognitivo conductual sigue uno de sus principios básicos, la colaboración entre el terapeuta y el paciente. Esta actitud de colaboración debería incluir la verificación continua de la comprensión de las prescripciones y la exploración regular de la presencia de reacciones contraproducentes al procedimiento terapéutico, incluyendo el comportamiento del terapeuta. Sin embargo, uno de las dificultades más frecuentes que refirieron los pacientes fue la sensación de carencia de este nivel de colaboración, lo que resultó especialmente relevante cuando el terapeuta fue percibido como poco experimentado.


Maria Barnes, Sofie Sherlock, Laura Thomas, David Kessler, Willem Kuyken, Amanda Owen-Smith, Glyn Lewis, Nicola Wiles and Katrina Turner. No pain, no gain: Depressed clients’ experiences of cognitive behavioural therapy. British Journal of Clinical Psychology (2013), 52, 347–364.

http://dx.doi.org/10.1111/bjc.12021

 

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